Žádost o ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění

  • (dle § 10 zák. č.582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů)

  • Žadatel/ka:

  • MM slash DD slash YYYY

  • Oprávněný příjemce důchodu:

  • MM slash DD slash YYYY

  • Vyjádření lékaře:

    Toto vyjádření se vydává v souladu s § 118 odst. 3 zákona č. 582/1991 Sb., o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, pro účely ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění.

  • Potvrzuji tímto, že

  • MM slash DD slash YYYY
  • MM slash DD slash YYYY

  • Poučení:

  • § 36 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů

    1) Nestanoví-li zákon jinak, jsou účastníci oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy po celou dobu řízení až do vydání rozhodnutí; správní orgán může usnesením prohlásit, dokdy mohou účastníci činit své návrhy.

    2) Účastníci mají právo vyjádřit v řízení své stanovisko. Pokud o to požádají, poskytne jim správní orgán informace o řízení, nestanoví-li zákon jinak.

    3) Nestanoví-li zákon jinak, musí být účastníkům před vydáním rozhodnutí ve věci dána možnost vyjádřit se k podkladům rozhodnutí; to se netýká žadatele, pokud se jeho žádosti v plném rozsahu vyhovuje, a účastníka, který se práva vyjádřit se k podkladům rozhodnutí vzdal.

  • Souhlas se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů:

  • Souhlasím svobodně a vědomě s tím, aby Úřad městské části Praha 20, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, zpracovával a uchovával osobní údaje, které jsou součástí spisové dokumentace vedené ve správním řízení ve věci ustanovení zvláštního příjemce v jeho průběhu i po jeho ukončení.
    Dávám písemný souhlas Úřadu městské části Praha 20, Odboru sociálních věcí a zdravotnictví, k ověření skutečností rozhodných pro rozhodování ve věci ustanovení zvláštního příjemce a k poskytování údajů a informací plátci dávek důchodového pojištění vyplývající z řízení ve věci. • Jsem si vědom(a) povinnosti písemně ohlásit příslušnému úřadu, který o ustanovení zvláštního příjemce důchodu rozhoduje, do 8 dnů změny ve skutečnostech, které mají vliv na rozhodování ve věci samé.

  • MM slash DD slash YYYY
  • MM slash DD slash YYYY

  • Poučení žadatele/žadatelky o ustanovení zvláštního příjemce, ustanoveného zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění

  • Dle § 10 odst. 2 zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, dohlíží obecní úřad, jak jím ustanovený zvláštní příjemce dávky důchodového zabezpečení plní ustanovené povinnosti. Neplní-li zvláštní příjemce své povinnosti, rozhodne obecní úřad o ustanovení jiného příjemce.

    Dle § 50 odst. 1 zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, je oprávněný nebo jiný příjemce dávky důchodového pojištění povinen písemně ohlásit plátci dávky do 8 dnů skutečnosti rozhodné pro trvání nároku na dávku, její výši a výplatu nebo poskytování.

    Dle § 118 odst. 4 zákona č. 582/1991 Sb., o provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, jsou zákonný zástupce a zvláštní příjemce povinni dávku použít pouze ve prospěch oprávněného a osob, které je oprávněný povinen vyživovat. Zvláštní příjemce ustanovený oprávněnému, který nemůže výplatu přijímat, používá dávku podle pokynů oprávněného. Zvláštní příjemce je povinen na žádost oprávněného nebo obecního úřadu, který jej ustanovil, podat písemné vyúčtování dávky, která mu byla vyplácena, a to do 1 měsíce.

  • Souhlasím s tím, že budu ustanoven/a zvláštním příjemcem důchodu oprávněné/ho a jsem si vědom/a povinností, které vyplývají z titulu zvláštního příjemce důchodu /viz výše/.
  • MM slash DD slash YYYY
  • MM slash DD slash YYYY

  • K žádosti prosím doložte:

  • průkaz totožnosti žadatele i oprávněné osoby

    důchodový výměr oprávněné osoby