Horní Počernice

Příjmení a jméno žadatele
Datum narození
MM slash DD slash YYYY
Místo trvalého pobytu
Telefon
Adresa pro doručování (vyplnit v případě odlišnosti od trv.)
Žádám o poskytování pečovatelské služby od
MM slash DD slash YYYY
V rozsahu úkonů (viz příloha – Sazebník úkonů)
Jména a adresy kontaktních osob
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsou pravdivé a úplné. Vaše zde uvedené osobní údaje budou využity výhradně za účelem vyřízení Vaší žádosti o poskytování pečovatelské služby a nebudou využity ani sdíleny jinak než za tímto účelem. Zpracování bude probíhat v souladu s příslušnými právními normami o ochraně osobních údajů. Informace o zpracování osobních údajů Městskou částí Praha 20 – informační memorandum - jsou uvedeny na adrese https://www.pocernice.cz/urad/gdpr/.
V Praze dne
MM slash DD slash YYYY
Podpis žadatele