Žádost o byt v Domě s pečovatelskou službou

  • MM slash DD slash YYYY

  • Žadatel

  • MM slash DD slash YYYY

  • Současné bydlení

  • Pečovatelská služba (využití v současné době)

  • Pečovatelská služba ( tyto úkony využiji v DPS ). Prosím označte:

  • Důchod

  • Jména a příjmeníVztah k žadateliAdresaTelefon 

  • Rodinné zázemí

  • Zdravotní stav

  • Odůvodnění podání žádosti o byt v DPS

  • Prohlášení žadatele
    Čestně prohlašuji, že všechny údaje, které jsem uvedl v této žádosti jsou pravdivé. Jsem si vědom toho, že úmyslné uvedení nepravdivého údaje může být považováno za přestupek dle zákona č. 250/2016 Sb., o odpovědnosti za přestupky a řízení o nich. Změnu údajů jsem povinen nahlásit na ÚMČ Praha 20, odbor sociálních věcí a zdravotnictví. Vaše zde uvedené osobní údaje budou využity výhradně za účelem vyřízení Vaší žádosti o byt v Domě s pečovatelskou službou a nebudou využity ani sdíleny jinak než za tímto účelem. Zpracování bude probíhat v souladu s příslušnými právními normami o ochraně osobních údajů. Informace o zpracování osobních údajů Městskou částí Praha 20 jsou uvedeny na adrese https://www.pocernice.cz/urad/gdpr/.

  • MM slash DD slash YYYY